問診表による相談受付




電話:055-222-7018


‥‥‥‥ 当薬局の問診表はSSLに対応しておりますので、お客様が記入された内容は暗号化されて送られます‥‥‥‥個人情報の流出はありませんのでご安心下さい‥‥‥‥。

 ◆漢方薬を選択するには、問診が大切です.症状を詳しく記載してください、
お客様の体質(証)に合った漢方薬を幅の広い処方の中にて、
オーダーメイドし、漢方薬の選択をする事が早く治る近道です。
高品質かつ豊富な生薬による漢方処方を実施し、
患者の皆様に最高の漢方薬を提示しております。

このシステムの説明
◆当店の問診表は、お客様に証に合った漢方薬を選択して頂く為のものです。漢方薬を正しく使用するための御相談システムです、当店は、専門的に漢方相談に対応しています。お気軽に漢方相談をお寄せ下さい。病気で不安な毎日を過ごされている方に、これで治るという漢方処方が見つかる事に最善を尽くします
自由度の高い、幅の広い漢方を処方しますので、保険の適応になりません、
漢方薬については医療控除の適応対象になります、詳しくはご相談ください。

当店にて提示した処方を他店にて購入しても、生薬の配合、品質が違えば、漢方薬の効果が異なる事が有りますので、処方を知る為の問診表のご使用はお断り致します。
当店の考え方として、サプリメント、健康食品を同時にお勧め致しません。

漢方薬の価格の目安は1日分400〜500円(税抜)です。
 
漢方煎薬  1ヶ月分16200円(税込み)
 
漢方エキス製剤 1ヶ月分12960(一部高貴薬を含む処方は16200円)
送料は500円が目安です。

症状、年令によって多少お薬代は異なります
また、高貴生薬が含まれる処方については価格プラスになりますので漢方薬の
お値段に付いては予めご呈示致します。

◆通信欄は重要ですから、表現は思うままにお書き下さい、
※が記載が不十分な場合は、送信できません。
又、メールアドレス、住所が不確定な方は返信致しません。

◆あらかじめ、当店のHPの病名別解説で、病名を検索して見て下さい、一つの病名にも沢山の漢方薬の選択があることが解ります、又記入する際に参考になると思います。
記載が終わりましたら、一番下にある《送信内容を確認する》ボタンを押してその内容を送信してください、一切秘密は厳守します

その内容に基づいて当方で、証に合った漢方薬を選択し、担当薬剤師が、メールにてご連絡申し上げます、選択する漢方薬は、 煎じ薬・エキス顆粒剤・丸薬などです、お客様の立場も考え,服用しやすいもの、扱いやすいものを選択致したいと考えております。
◆直接お聞きになりたい方は下記の方法をおとり下さい

◆あらかじめ問診表を送って頂き、
※(通信欄に電話の旨を記載して下さい)
電話にて御相談は、PM8:00まで対応致します。電話:055-222-7018
◆個人情報の流失は絶対ありませんからご安心下さい◆
◆問診表だけではまかなえない部分もあり、よりお客様の現状を理解し、スムーズなお話ができると考えております。その際、疑問などご質問下さい、きちんとした対応に努めておりますので,どうぞご安心頂きたいと存じます。
【 ご 注 意 】
(半角カタカナは使用しないでください。)
(※)印の欄は必ずご記入下さい
 ふりがな (※) 姓と名の間にスペースを入れてください※必ずフルナームにてお書き下さい。
(例)かんぽう たろう
さま
 お名前 (※) 姓と名の間にスペースを入れてください
(例)漢方 太郎
 年 齢 (※) 半角数字で入力してください
(例)35
 性 別 (※) 以下から選んでください
 郵便番号 半角数字で入力してください
(例)032-0011
 都道府県 (※) 以下から選んでください
 ご住所 (※) 英数字は半角で入力してください※必ず番地までお書き下さい。
(例)山梨県甲府市1-3
 電話番号 (※) 半角数字で入力してください
(例)055-222-7018
 FAX番号 半角数字で入力してください
(例)055-222-7022
 電子メール (※) 半角英数字で入力してください,(※)メール番号は再度確認して下さい。
(例)s-medic@nns.ne.jp  (※)携帯メールアドレスは返信出来ない事が有ります。
下の記入例にしたがって、問診の各項目をチェックして下さい。
該当する症状が項目覧にない場合は,
このページの下にある「通信欄」にご記入下さい。

  記入例  
この空欄には自由に文字を入力することができます.
  このボックスは一度に複数選択できます
(2回目のクリックでチェックが消えます)
このボタンは一度に1つのみ選択できます

一番なおしたいこと 一番治したい症状をお書き下さい。
いつ頃から おおよそいつ頃から症状が出始めましたか。季節もお書き添え下さい。
(例:3ヶ月前の初冬から)

病気の
きっかけ
どんなことがきっかけになりましたか。
(例:職場でのストレス、疲労)
病 歴 今までに罹った大きな病気をお書き下さい。
結 婚  未婚  結婚後年,子供人, 流産回,
好んで食べる物 甘いもの  塩からいもの  辛いもの酸いもの  油こいもの  
肉 魚 野菜 海草 卵 牛乳 果物 菓子
現在飲んでいる漢方薬
健康食品
西洋薬
ご希望の漢方製剤
  煎じ薬     エキス剤(そのまま服用できる製剤)   煎じ薬、エキス剤、丸薬いずれでもよい
*エキス剤の処方は幅が狭くなります。
体  格 身長cm,体重kg
体  質 冷え症  寒がり  暑がり
のぼせ症  冷え・のぼせ交互  アレルギー体質
かきやすい/普通/かきにくい  汗が黄色い
  上半身に汗をかく   腰から下に汗をかく
精  神 神経質  精神不安 〔怒りっぽくなる  物音に驚きやすい  ゆううつ感  不安感  胸が苦しくなる
睡  眠 不眠 寝付きが悪い  眠りが浅い  夢にうなされる  寝汗をかく
全身症状 むくみ 〔顔  まぶた  手  足  全身 〕
疲れやすい  倦怠感(だるい)  元気がない  悪寒(ザワザワと寒気がする)手足がだるくなる
血  圧 高い/普通/低い/不安定/不明
最高血圧  最低血圧
皮 膚 状 態 乾燥/潤いがある/どちらとも言えない
症 状 かゆい  発疹  発赤  炎症  化膿  出血  フケ症 かさぶたが出る
分泌物がある場合の色
透明  黄色帯びている  黄緑帯びている  濁っている 〕
痛い痛い  重い 天気をやむ
早朝時に痛む 目を使いすぎると痛む    
めまい〔回転性  歩くとふらっとする  立ちくらみ  ふらつく 〕
顔の色・ツヤ 顔の色 〔赤黒い/赤い/白い/青白い/黄色い/黄黒い/特徴なし 〕
顔のツヤ 〔ある/ない/普通 〕
あぶら性
症 状 にきび・吹き出物   面ちょう
目(眼) 充血  痛い  かゆい  目ヤニが多い  涙が多い
乾燥感  かすむ  黄色い  まぶたが重い  眼精疲労
視力減退  辺縁が黒い(クマ)  白内障  緑内障
耳鳴り  難聴  耳だれ  炎症(中耳炎など)
全 般 鼻血  臭いがわからない  鼻汁がのどに落ちる  鼻づまり  鼻の中が乾く
鼻 水 量 〔多い/少ない/ない 〕
色 〔透明/白色/黄色帯びている/鼻水はない 〕
ちくのう症
口の中が苦く感じる  口が乾いて水を飲みたい    口が乾いて温かいものを飲みたい口は乾くが飲みたくない
唾液が多い  口の中が粘る  口内炎  口臭
咽喉(のど) つかえ感  異物感  痛い  扁桃腺炎  声がかれる  鼻鼾(いびき)
舌苔(舌表面の白いこけ)の多少 〔厚い/薄い/ほとんど見られない 〕
舌がしみる  舌がもつれる
循 環 器 胸部のどうき  腹部のどうき  下腹部のどうき
呼吸器 全 般 せき  呼吸困難  ヒューヒュー  ゼーゼー  息切れ  くしゃみ
痰(たん) 痰の量 〔多い/少ない/ない 〕
痰の性質 〔粘稠で切れにくい/粘稠だが切れやすい/稀薄(うすい)/痰はない 〕
痰の色 〔透明  白色  黄色帯びている  血が混じる 〕
大 便 排便状況 便通 〔(1日に1回)/(1日に2〜3回)/(1日に数回)/(2〜3日に1回)/
(4〜5日に1回)/(1週間以上ない) 〕
便秘  出難い  便秘で下剤を服用している  血便(黒い便)
硬 さ 硬い/兎糞状(コロコロ便)/普通便/出初め硬く後軟便/
軟便/下痢/下痢便秘交互
ぢ 疾 切れ痔(さけ痔)  痔核(イボ痔)  脱肛(出痔)
 かゆ痔(肛門周囲炎)  痛痔  痔出血
尿(小 便) 日中 回・就寝後
尿量 〔多い/少ない/普通 〕
排尿頻度 〔近い/遠い/普通 〕
尿の色 〔濃い/薄い/どちらとも言えない 〕
血尿  出にくい  残尿感  排尿痛  排尿時に熱感がある
食欲 〔旺盛/普通/不振 〕
痛み 〔空腹時/食後/食事に関係ない/痛みはない 〕
食べ物に味が(ある ない)
みぞおちの痞(つか)え  みぞおちを押さえると痛む  脹(は)る
チャブチャブ   むかむか・吐き気  嘔吐  げっぷ  しゃっくり
重苦しい  もたれる  胸やけ
首 ・ 肩 ・ 背 首筋がこる  肩がこる(右肩がこる  左肩がこる) 肩関節痛  背中がこる  背部痛  背中が冷える
胸  脇  部 胸や脇の圧迫感  胸苦しい  胸痛(狭心症・心筋梗塞など)
腹  部 腹 痛
腹部全体  へそ周辺  下腹部  右横腹  左横腹
右上腹部(肝臓・胆のう部)  左上腹部 〕
お腹に力が(あり  なし) すじばる  腹鳴り  脹る(ガスがたまる)  冷える
手 ・ 足 ・ 腰 冷え 〔手足の先端部  腰  ひざ 〕
手足がほてる  関節に水がたまる
だるい 〔手  足  腰 〕
筋肉のひきつりやケイレン 〔大腿部  ふくらはぎ  手足の指 〕
関節痛 〔手指  足の指  腰  ひじ  ひざ 〕

痛みは、
入浴などで温まると軽減/冷やすと軽減/温度とは無関係/痛みはない 〕
関節の腫(は)れ 〔手指  足の指  ひじ  ひざ 〕
しびれ感 〔手  足  腰  腕 〕




月経異常 月経が近づくと、あるいは月経に入ると
食欲減退  食欲増進  頭痛  便秘  下痢  他の症状が悪化
乳房が脹る  乳房が痛む  全身がだるくなる  気分がイライラする 浮腫み(むくみ)がでる〕

月経周期 〔早い  遅い  安定  不安定 〕
月経量 〔多い  少ない  月経困難  無月経 〕
 月経痛 〔激しい痛み/軽い痛み/痛みはない 〕
月経時にねばり気のある血の塊が混じる
おりもの
その他
おりものの量 〔多い/少ない/ない 〕
おりものの色 〔薄い/白色/透明/黄色/おりものは無い 〕
おりものに悪臭がある  陰部がかゆい  陰部がただれて痛い
流産しやすい  不妊
通 信 欄
【 ご 注 意 】
(半角カタカナは使用しないでください。)


◆上記以外の症状、不定愁訴などもあれば、お書き下さい、
症状の表現は、漢方薬を選択するとして重要ですので、
感じるままにお書き下さい。

◆ご記入項目を再度ご確認下さい,

◆あらかじめ問診表を送って頂き、
電話にて御相談をご希望の方は、
PM8時まで対応致します。
電話:055-222-7018

◆個人情報の流失は絶対ありませんからご安心下さい◆
      


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