痛風・高尿酸血症について

中年期以降の男性が、夜間に突然足の親指が腫れて、激痛を訴える。典型的な痛風の症状です。風が当たっても痛いというほどの激痛が発生します。痛みのために靴も履けないし、歩くこともできません。しかも痛風は放っておくと、こういった発作を繰り替えすようになります。痛風を患った方ではないとわからない苦しみだと思います。

痛風・高尿酸血症とは

人の細胞には遺伝子が入っています。この遺伝子を構成しているものを核酸といいます。そしてこの核酸に含まれているプリン体が分解される時に作られるのが尿酸です。体は常に細胞の分解と形成とを続けているため、少量の尿酸がいつも血液中に存在し、腎臓から排泄されています。もし腎臓での尿酸排泄が低下していたり、尿酸を生む材料であるプリン体を食事から過剰に摂取していたりすると、血液中の尿酸が増加します。

尿酸は、血液中に7.0㎎/dlしか溶けません。これ以上濃くなると、尿酸は血液に溶けることができず、結晶として固まりはじめます。この血液状態を高尿酸血症といい、結晶が関節に蓄積して炎症を起こしたものを痛風(痛風関節炎)といいます。関節の炎症は突然増悪する傾向があり、特に夜間に多く、足の親指の付け根に起こりやすい傾向があります。痛みは徐々に激しくなり、しばしば耐え難いほどまで強くなります。最初の発作は数日すると収まります。しかし高尿酸血症を放っておくと、発作の頻度が徐々に増え、また炎症を起こす関節が複数になり、痛みの継続時間も増えていきます。痛風は発作が繰り返されると、重症化するとともに慢性化し、関節が変形したり、関節の動きが制限されたりするようになります。また尿酸結晶のかたまりが、耳や手足の指や肘などに蓄積したり(痛風結節)、腎臓障害(痛風腎)や尿路結石が合併したりもします。

●問題となるケース
痛みの激しさから、治療をせず放っておくということはあまりないとは思いますが、問題となるのは西洋医学的な治療が充分に効果を発揮できていない場合です。西洋医学では通常、発作が起きた時には抗炎症薬(NSAIDを基本として酷い場合にはコルヒチンやステロイド)で炎症を抑える治療を行い、発作自体を起こらなくさせるために血中の尿酸値を下げる薬物(尿酸排泄促進薬(ユリノーム)や尿酸生成抑制薬(ザイロリック)など)での治療を行います。またプリン体を多く含む食事やアルコールの節制といった食事指導も必ず行います。これらの治療によって痛風発作が止み、尿酸値が下がって痛風を繰り返さない状態になっていく方もたくさんいらっしゃいますが、中には副作用のため薬を服用できなかったり、治療をしているにも関わらず発作を繰り返してしまう方もいらっしゃいます。当薬局でも、痛風治療がうまくいかず漢方薬を求めて来局される方が多くいらっしゃいますので、おそらくこれらの治療にて改善しきれない方は少なくないのではないかと感じています。

痛風・高尿酸血症と漢方

痛風発作ならびに、高尿酸血症は漢方治療によってコントロールすることが可能です。食事の節制は必須ですが、食事をいくら節制しても発作を繰り返す方がしばしばいらっしゃいます。そういう方でも漢方薬を服用することで、発作の頻度ならびに継続時間が徐々に少なくなり、尿酸値が下がるという状態にまで向かわせることができます。

食の欧米化や食生活が豊かになったことで、今でこそ珍しい病ではなくなりましたが、昔の日本人にとって痛風はまれな疾患でした。そのため昔は痛風が関節リウマチとみなされて、見逃されていることが多かったようです。関節リウマチと痛風とは確かに似ていて、まったく違う病ではありますが、漢方では同じような処方を使用することがあります。東洋医学的にはともに「湿熱」という病態に属する傾向があります。

ただし関節リウマチに比べれば、痛風はずっと完治へと導きやすい疾患です。放っておくと腎障害などの重篤な合併症へと発展していく可能性もあります。こうなってから治療をしておけば良かったと思わないためにも、お困りの方はなるべく早めに漢方専門の医療機関にお罹りになることをお勧めいたします。

使用されやすい漢方処方

①越婢湯加朮湯(えっぴかじゅつとう)
②桂枝二越婢一湯(けいしにえっぴいちとう)
③麻黄赤芍湯(まおうせきしゃくとう)
④麻黄升麻湯(まおうしょうまとう)
⑤疎経活血湯(そけいかっけつとう)
⑥大柴胡湯合茵蔯蒿湯(だいさいことうごういんちんこうとう)
⑦竜胆瀉肝湯(りゅうたんしゃかんとう)
⑧芎帰調血飲第一加減(きゅうきちょうけついんだいいちかげん)
※薬局製剤以外の処方も含む

①越婢加朮湯(金匱要略)

 麻黄・甘草の炎症による腫れの治療薬に清熱薬である石膏を配している点が最大の特徴である本方は、関節部の炎症甚だしく、腫れの勢いが強い関節炎に広く用いられる。痛風発作時の関節炎や、関節リウマチの活動期、自発痛や圧迫痛を呈する段階に適応する。石膏の薬能は用量依存的だと言われている。炎症の程度に合わせて石膏の量を増量する必要がある。もしこの方剤をもってしても腫れが引かないのであれば、それは経方の範疇ではない。「温病」の方剤をもって対応する必要がある。
麻黄(まおう):甘草(かんぞう):石膏(せっこう):蒼朮(そうじゅつ):生姜(しょうきょう):大棗(たいそう):

②桂枝二越婢一湯(傷寒論)

 血行を促す桂枝湯と炎症を抑える越婢湯との合方。痛風発作時の炎症止めというよりは、関節炎がやや寛解した後の発作予防薬としての効能を持つ。桂枝湯の分量2に対して越婢湯の分量1という処方であるが、関節炎に応用する場合にはその炎症程度にしたがって、両者を調節して用いられることが多い。
桂枝二越婢一湯:「構成」
麻黄(まおう):石膏(きょうにん):桂枝(けいし):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):大棗(たいそう):

③麻黄赤芍湯(医学入門)

 『万病回春』の「痛風」に記載された霊仙除痛飲と同方。回春にて曰く「肢節腫痛する者、腫れるは是れ湿、痛むは是れ火なり」と。また『医学入門』に「湿熱流注、肢節腫痛を治す」とあるように、本方は湿熱性の関節炎に用いられる処方である。痛風にて越婢加朮湯で腫れが引かず、やや赤黒い色を呈しながら炎症が長引く者。ただ腫れを引かせるのみならず、血行循環を促す薬能を持つことから、関節炎寛解後の発作予防にも用いられる。
麻黄赤芍湯:「構成」
麻黄(まおう):赤芍(せきしゃく):防風(ぼうふう):荊芥(けいがい):羌活(きょうかつ):独活(どっかつ):白芷(びゃくし):蒼朮(そうじゅつ):威霊仙(いれいせん):葛根(かっこん):升麻(しょうま):黄芩(おうごん):枳実(きじつ):桔梗(ききょう):当帰(とうき):川芎(せんきゅう):甘草(かんぞう):

④麻黄升麻湯(傷寒論)

 本来、感染症における咽喉の炎症に用いられる方剤であるが、桂枝二越婢一湯の変方として痛風関節炎に応用することができる。もと冷え性で手足が冷えやすく、冷やした後に痛風発作が起きやすい者。麻黄赤芍湯と同じく、炎症を抑える薬能と血行循環を促す薬能とを併せ持つため、関節炎寛解後の発作予防としても用いられる。あまり運用の例を見ないが、眠らせておくにはもったいない処方である。
麻黄升麻湯:「構成」
麻黄(まおう):甘草(かんぞう):石膏(せっこう):桂枝(けいし):芍薬(しゃくやく):蒼朮(そうじゅつ):茯苓(ぶくりょう):黄芩(おうごん):升麻(しょうま):知母(ちも):天門冬(てんもんどう):萎蕤(いずい):当帰(とうき):乾姜(かんきょう):

⑤疎経活血湯(万病回春)

 明代に書かれた『万病回春』において、手足の関節の痛みに対して紹介されている処方。出典に「風寒湿熱を被り内に感じ、熱は寒に包まれ、すなわち痛み経絡を傷る」とあるように、湿熱を背景に備える者に著効することが多い。酒客(酒飲み)の関節炎などに頻用される。便秘がちの者には大黄を加える。『衆方規矩』には「足痛むには木瓜・木通・黄柏・薏苡仁を加う」とあり、関節炎や坐骨神経痛への加減方として運用される。
疎経活血湯:「構成」
当帰(とうき):地黄(じおう):川芎(せんきゅう):芍薬(しゃくやく):羌活(きょうかつ):蒼朮(そうじゅつ):茯苓(ぶくりょう):牛膝(ごしつ):防已(ぼうい):竜胆(りゅうたん):防風(ぼうふう):陳皮(ちんぴ):白芷(びゃくし):桃仁(とうにん):威霊仙(いれいせん):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう)

⑥大柴胡湯合茵蔯蒿湯(傷寒論)

 高尿酸血症はメタボリックシンドロームとの関連が深く、高血圧・高脂血症・高血糖などの治療を同時に行うべき時がある。そのような場合に選択される方剤の一つが大柴胡湯であり、特に湿熱が絡む疾患には茵蔯蒿湯が合方されることが多い。大柴胡湯は「心下急」という胃部の痞え感や窮屈感・痛みなどを中心として自律神経を乱し、血管活動の過緊張を招く病態に適応する。実証の方剤として、体格が良く便秘傾向云々の適応が上げられることが多いが、必ずしも体形で判断されるものではない。
大柴胡湯合茵蔯蒿湯:「構成」
柴胡(さいこ):黄芩(おうごん):半夏(はんげ):芍薬(しゃくやく):枳実(きじつ):生姜(しょうきょう):大棗(たいそう):大黄(だいおう):茵蔯蒿(いんちんこう):山梔子(さんしし):

⑦竜胆瀉肝湯(薛氏医案)(漢方一貫堂医学)

 湿熱性の炎症を抑える代表方剤。本来、泌尿器系・婦人科系の感染症などに使用されるが、下半身の炎症性疾患に広く応用される。『薛氏医案』の竜胆瀉肝湯は急性炎症期に使用される傾向があり、痛風においても発作時の炎症止めとして使用される。一方で『漢方一貫堂医学』の竜胆瀉肝湯は解毒証とよばれる体質的傾向を持つ者に適応し、身体に沈瀝する湿熱を解毒する体質改善薬として運用されることが多い。中島随象先生は、独自の運用方法にて一貫堂の本方を使用し、糖尿病や出血を伴う疾患などに広く応用した。
竜胆瀉肝湯(薛氏医案):「構成」
当帰(とうき):地黄(じおう):木通(もくつう):黄芩(おうごん):沢瀉(たくしゃ):車前子(しゃぜんし):竜胆(りゅうたん):山梔子(さんしし):甘草(かんぞう):

竜胆瀉肝湯(漢方一貫堂医学):「構成」
竜胆(りゅうたん):山梔子(さんしし):黄芩(おうごん):木通(もくつう):沢瀉(たくしゃ):車前子(しゃぜんし):)当帰(とうき):地黄(じおう):甘草(かんぞう):芍薬(しゃくやく):川芎(せんきゅう):黄連(おうれん):黄柏(おうばく):連翹(れんぎょう):薄荷(はっか):防風(ぼうふう):

⑨芎帰調血飲第一加減(漢方一貫堂医学)

 痛風発作寛解後に、高尿酸血症を改善し痛風発作を予防する目的で本方を使用することがある。平素から下半身が冷えて血行循環が悪い者では、尿酸が関節部に溜まりやすく、発作を起こしやすくなる。本方は腰から下肢の血行を促進する薬方である。ただし痛風は通常「熱証」であるため、関節部に未だ炎症が残るうちは、本方によって悪化することがあるため注意を要する。冷え性は女性に多い。比較的男性に好発する痛風では運用の機会が少ないものの、手段として知っておくべき方剤である。
芎帰調血飲第一加減:「構成」
当帰(とうき):芍薬(しゃくやく):地黄(じおう):川芎(せんきゅう):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):陳皮(ちんぴ):烏薬(うやく):香附子(こうぶし):益母草(やくもそう):延胡索(えんごさく):牡丹皮(ぼたんぴ):桃仁(とうにん):紅花(こうか):桂枝(けいし):牛膝(ごしつ):枳殻(きこく):木香(もっこう):大棗(たいそう):乾姜(かんきょう):甘草(かんぞう):

臨床の実際

<痛風・高尿酸血症に対する漢方治療>

高尿酸血症・および痛風に対する漢方治療は、関節炎の急性発作が起きている時と、尿酸値は高いが発作は起きていない時とでは治療が異なることが多いため、ここでは前者を発作期、後者を寛解期として分けて解説したいと思います。

1.発作期

痛風関節炎がすでに起こっている状態。通常はNSAIDsやコルヒチンなどの炎症を抑える薬を使用すれば数日で止まります。しかし中にはこれらの薬を服用してもなかなか治まらない場合があります。特にコルヒチンは早めに飲むほど効果が高く、発作が起こってある程度たってからでは効きにくい傾向があります。その点、漢方薬は既に強力に炎症が起こってからでも、比較的迅速に炎症を抑えることが可能です。

また高尿酸血症を長期に継続させ、痛風発作を何度も繰り返し、それが重症化して頻繁に痛みを起こすようになっている場合は、継続して炎症を抑える治療を行う必要があります。漢方薬はこういう場合でも、炎症を抑えつつ発作の頻度を減らしていくことができます。

●「麻石剤」の適応から「湿熱」へ
痛風関節炎を抑える場合に基本となる生薬は麻黄・石膏の薬対です。越婢加朮湯がその基本処方になります。炎症を抑え、痛みを去るという対症療法としては第一選択的に用いられる方剤だと思います。また同じように桂枝二越婢一湯も使用されます。この方剤はどちらかといえば発作がやや緩和した後の発作予防の段階においても使用される傾向があります。

ただし単純な麻黄・石膏の組み合わせだけで鎮められない発作もあります。麻黄・石膏による清熱は、ある腫、体表部にせり出してくる浮陽性の強い熱に対応します。しかし痛風関節炎ではより深い所に沈瀝する「湿熱」を帯びている場合があります。「湿熱」は性質として重く、イメージとしては関節部にべったりと張りついたような沈重性を持った熱です。麻黄赤芍湯や竜胆瀉肝湯が用いられますが、最も的確に適応するのは『温病条弁』中の処方群です。

痛風関節炎は完全に「熱」性の病態であり、その範疇からは外れません。ただしそこからどの程度「湿熱」性を帯びているかにしたがって、処方を選択していくことが重要です。その見極めが適切であれば、迅速に発作を終了へと導くことができます。

2.寛解期

もともと高尿酸血症が起こる原因として、腎臓からの尿酸排泄の低下が最も多く、これは遺伝子により決まっていると言われています。もしこのような腎からの尿酸排泄機能に問題がある方でも、食事やアルコールの節制を行い、生活をあらためれば、改善の方向には向かっていくものです。しかし、こういった食事療法や西洋医学的治療がうまく行かない方の中には、もともと尿酸が排泄されにくいという体質があることも確かです。漢方治療は個人個人の体質を考慮して薬方を選択していきます。ただし体質治療といっても、遺伝的に腎臓の弱りを持っている方の遺伝子を、漢方薬をもって変化させるわけではありません。そうではなく、漢方薬は血行循環を改善することで、体質を改善していきます。

●血行障害と抗尿酸血症
腎臓はもともと、血液中の不要なものを尿として排泄させる働きを持っています。そして毎日多量の血液が腎臓に流れることでこれを行っています。したがって全身の血液循環は、腎臓の働きに影響を与えます。血液の質が悪かったり、流れ方が悪かったりすると、それだけ腎臓の働きに負担をかけることになります。漢方薬は血流状態を調えることで、腎臓への負担を減らします。もし遺伝的に腎臓の尿酸排泄が低下しやすい方でも、腎臓の負担が減っていけば尿酸を順調に排泄できるようになります。

また高尿酸血症の人すべてが痛風になるわけではなく、血液中の尿酸値が高くても痛風が起こる人と起こらない人とがいます。この違いも血流状態が関わっていると考えられます。血流の悪い方は、血中に飽和した尿酸がすぐに関節部に蓄積します。つまり血流の良い状態を保つことで、尿酸が一部に溜まりにくくなり、関節炎を防ぐことができます。このように、漢方薬は尿酸が関節に溜まりにくく、かつ腎臓に負担がかかりにくい血流状態を作り上げることで、痛風が起こりにくい体質を形成していきます。

●血行障害の是正:流れで捉える病態
ただし一言に血流状態といっても、人によってその状態は様々です。個人個人を見極めて血流を促さなければ、効果が現れないばかりか、悪化することさえあります。もし痛風・高尿酸血症における東洋医学的な病態を端的に言うならば、「寒」もしくは「陰液の不足」による血脈不利が背景にあり、それが「熱」を帯びて、最終的には「湿熱」へと移行するという病態だと言えます。漢方にて用いられる言葉は、定義がはっきりしているようで、実は曖昧な部分がありますので、寒とか熱といっても、漢方家によってその定義は様々です。ここでいう解釈はあくまで私の解釈だと捉えてください。お罹りになった漢方の先生方それぞれのやり方にしたがっていただくことが、最も大切なことだと思います。

痛風は「寒」や「陰液の不足」による血行障害から「熱」という炎症へと派生していく病です。したがって「寒」や「陰液不足」だけを単独で改善するわけではなく、そこから「熱」または「湿熱」へとまたがる治療を行う必要があります。つまり両者の程度のバランスをみて、薬方を調節していくことになります。

例えば、麻黄升麻湯という薬方は、炎症を抑えるために強い寒性をもった生薬(黄芩・知母・石膏など)を使いつつ、そこに寒を去り血行を促す強い熱性をもった生薬(乾姜・桂枝など)を同時に配合しています。つまり「寒」から「熱」への移行を動的な幅をもって捉え、これに対応しているということです。漢方では「今現在どうなっているか」と同時に、「どういう流れの中で病態が形成しているのか」という解釈が重要で、それが薬方形成に投影されていることが多いのです。ただ麻黄升麻湯においては、比較的極端な処方で、これは今のような暖房器具のない昔の時代に、はげしい冷えによって血行循環が損なわれ、それによって返って激しい炎症が起こるという病態が存在していたためです。今ではあまり使用されない処方ですが、この「流れに合わせた処方構成」という考え方は効果を発現するためには非常に重要で、疎経活血湯や竜胆瀉肝湯など、多くの処方にそれが反映されています。

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