問診票フォーム

このシステムの説明

  1. 当店の問診票は、お客様に合った漢方薬を選択して頂く為のものです。下記の各項目をチェックし、通信欄を記載してください。通信欄は重要ですので、表現は思うままにお書きください。
  2. 記載が終わりましたら、一番下にある「入力内容を確認する」のボタンを押してください。その後「入力確認画面」が開きます。その内容に間違いがないことを確認して、一番下にある「入力内容を送信する」のボタンを押し、内容を送信してください。
  3. あらかじめ当店のHP内にある「病名別解説」をお読みいただくことをお勧めいたします。一つの病名にも沢山の漢方薬の選択があることがわかります。また記入する際の参考にもなると思います。
  4. 返信はinfo@kanpousakamoto.jpより行いますので、携帯キャリアのメールをお使いの場合はこちらのメールを受信できるよう、受信拒否設定をご確認ください。

漢方薬を選択するには、問診が大切です。症状を詳しく記載してください。

入力確認画面

送信前に下記の入力内容をご確認いただき、最後に「入力内容を送信する」ボタンを押してください。

お問い合わせありがとうございました。


お客様について

お名前(必須)
ふりがな(必須)
年齢(必須)
性別(必須)
ご住所(必須) 郵便番号
-
都道府県

市区町村以下
電話番号(必須)
メール(必須)

病とお客様の状態

治したいこと 一番治したい症状をお書き下さい。
いつから おおよそいつ頃から症状が出始めましたか。季節もお書き添えください。
きっかけ どんなことがきっかけでなりましたか。
病歴 今までに罹った大きな病気をお書きください。
お子さま
(出産経験)
お子さまについて
子供人 流産
子供の年齢(全員)
食物アレルギー 食物アレルギーがある方はその種類をお書きください。
飲んでいる薬 飲んでいる漢方薬・健康食品・西洋薬があればお書きください。
ご希望の漢方製剤 処方する漢方の製剤方法にご希望があればお選びください。
体格 身長 cm/体重 kg
全身症状
「むくむ」を選んだ方は具体的な部位をお選びください。
汗はかきやすいですか?

具体的な症状があればお選びください。
精神
睡眠
血圧 血圧の状態をお選びください。

血圧の数値をご入力ください。
最高血圧 /最低血圧

お体の各部位の症状

皮膚 皮膚に症状がある方はお選びください。

分泌物がある方はその色をお選びください。

症状がある部位をお書きください。
頭に症状がある方はお選びください。

「痛い」を選んだ方は具体的にお教えください。

「めまい」を選んだ方は具体的にお教えください。
顔の症状にあてはまるものがあればお選びください。
目(眼) 目に症状がある方はお選びください。
耳に症状がある方はお選びください。
鼻に症状がある方はお選びください。

鼻水についてお選びください。
量:
色:
ちくのう症の症状:
口に症状がある方はお選びください。
咽喉(のど) 咽喉に症状がある方はお選びください。
舌苔(舌表面のこけ)についてお選びください。
舌苔の多少:
舌苔の色:
循環器 循環器に症状がある方はお選びください。
呼吸器 呼吸器に症状がある方はお選びください。

痰(たん)が出る方はお選びください。
痰の量:
痰の性質:
痰の色:
大便 便通についてお選びください。

排便状況であてはまるものお選びください。

大便の硬さをお選びください。

痔(ぢ)の症状がある方はお選びください。
尿(小便) 1日の尿の回数をお教えください。
日中回/就寝後
尿の状態をお選びください。
尿量:
排尿頻度:
尿の色:
尿に下記の症状がある方はお選びください。
胃の状態についてあてはまるものをお選びください。
食欲:
痛み:
胃に症状がある方はお選びください。
首・肩・背
胸・脇
腹痛がある方はその部位をお選びください。

腹部にその他の症状がありますか。
手・足・腰 冷えがある方はその部位をお教えください。

下記の症状がある方はお選びください。

痛みがある方はその部位をお教えください。

しびれがある方はその部位をお教えください。

関節痛がある方はその部位をお教えください。

婦人病に関するご質問

月経異常 「月経前」に下記の症状があればお選びください。

「月経中」に下記の症状があればお選びください。

月経の周期をお書きください。
周期日から
月経の周期についてお選びください。

出血期間をお書きください。
期間 約
月経量についてあてはまるものがあればお選びください。

月経痛についてあてはまるものをお選びください。

月経時にねばり気のある血の塊が混じることがありますか。
おりもの他 おりものの状態についてお教えください。
おりものの量:
おりものの色:
下記であてはまるものがあればお教えください。
通信欄
上記以外の症状、不定愁訴などもあればお書きください。
症状の表現は漢方薬を選択する上で重要です。感じるままにお書きください。
また病気までの経緯や、今までしてきた治療などをお書きいただくと、より把握しやすいと思います。

後ほど電話での相談を希望されますか。
希望する希望しない

注意事項(必ずお読みください)

※送信が終了すると、送信完了画面が表示されます。もし送信ができない場合は、info@kanpousakamoto.jpあてにお名前・ご住所・電話番号を記載した上で、メールにてご連絡ください。後ほど「メール返信用問診票フォーム」をご連絡頂いたメールアドレスにご返送いたします。もしそれでもこちらからの返送メールが届かない場合は、お手数ではございますが、お電話にてお問い合せください。
※記載が不十分な場合は、ご返信できないことがあります。(体調の情報だけでなく、メールアドレス・住所・電話番号が不確定な場合も、ご返信することができません。)
※漢方薬は同じ処方名であっても生薬の配合、品質が異なれば、同一処方とは言えません。当店にて提示した処方を他医療機関にて購入した場合、漢方薬の効能・使用基準がまったく異なることをご承知おきください。あくまで当店の品質をもとにした漢方処方をご提示いたしますので、他医療機関にお罹りの場合はそちらでの選択を優先してください。
※当店の考え方として、サプリメント、健康食品を同時にお勧め致しません。
※当店の問診票は暗号化されて送信されます。個人情報の流出はございませんのでご安心ください。

直接お聞きになりたい方は下記の方法をお取りください。

あらかじめ問診票を送っていただき、後ほどお電話にてより詳しい状況をお伺いいたします。問診票にて体調を記入しただくと同時に、項目「後ほど電話での相談を希望する」の欄をチェックしてください。メール送信後、電話受付時間内(月曜から土曜10:00から18:00)のご都合の良い時にお電話をお願い致します。問診票だけではまかなえない部分を、より詳しく理解させていただくことで、スムーズなお話しができると考えております。その際、疑問・ご質問にもお答え致しますので、お時間に余裕をもってお電話ください。

煎じ薬とエキス顆粒剤について

煎じ薬とエキス顆粒剤とをお選びいただく際にお読みください。
煎じ薬は一日分に分包された生薬(草・根・木・皮など)を鍋にて煮て、煮汁(煎じ液)を取り、それを1日に2回か3回かに分けて服用していただくお薬です。毎日40分ほどお薬を煮つめる必要がありますので手間がかかります。
エキス顆粒剤は顆粒状(粉状)のお薬で、そのまま水で飲み下すか、もしくはお湯に溶かして服用していただくお薬です。煎じ薬とは違いそのまま飲めますので、手間がかかりません。
煎じ薬とエキス剤とでは効果が違います。お薬にもよりますが、煎じ薬の効果を10としたらエキス顆粒剤の効果は5から6です。(ちなみに当店では煎じ薬もエキス顆粒剤もお値段は一緒です。約9割の方が効果の良い煎じ薬を服用されています。)