痔核について

痔核・痔出血・脱肛・肛門周囲炎など、肛門部には不快な症状を起こす病が沢山あります。しかもこれらの疾患は完治が難しく、何度も繰り替えしやすいという特徴もあります。このような肛門部の病が、漢方薬で改善できるということはあまり知られていないのではないでしょうか。漢方治療を用いてどのように肛門部疾患を改善してくのか、その実際を以下に解説していきたいと思います。

痔核とは

直腸や肛門部の静脈がこぶ状に怒張したものを痔核といいます。排便時のいきみなどによって静脈内の圧力が強まることで起こるものです。痔核はできる部位によって内痔核と外痔核とに分かれます。

●内痔核
内痔核とは肛門直腸の接合部の上側(体内側)に生じた痔核です。肛門の外にはイボは触れないけれども、排便の度に出血するという場合にはこれが疑われます。(ただしこの場合、大腸癌の可能性を検査によって確認するべきです。)このような内痔核は、痔核が肛門内にとどまり排便の度に出血しますが痛みはありません。これをⅠ度の内痔核といいます(血管性痔核)。出血は基本少量ですが、お酒飲みの方などでは大量に出血することもあります。

さらに内痔核が進行して大きくなると、排便によって痔核が肛門の外に飛びでるようになります(脱肛)。これをⅡ度の内痔核といいます。痔核の表面が硬くなって出血しにくくなり(粘膜性痔核)、排便後は自然と元に戻ります。もし排便後に自然と元に戻らず、手で押し込めないと肛門内に戻らないのであればⅢ度の内痔核です。そしてⅣ度になると内痔核が出っぱなしとなり、手で戻すこともできません。

内痔核は軽度であれば出血があっても外用薬などの簡単な治療で治ります。しかし出血が多量で貧血になってしまう方や、内痔核が悪化して重い物を持ったりするだけで痔核が出る方もいらっしゃいます。また内痔核が出っぱなしになると痒みを伴ったり、充血が強まって腫れて痛みを伴うこともあります。

●外痔核
一方で肛門と直腸接合部の下側にできた痔核を外痔核といいます。内痔核に比べて下側にできますので外に出やすく、血栓ができてしこりが大きくなると(血栓性外痔核)、強い腫れや痛みを生じます。このような痛みが生じたら外科的処置が行われますが、痛くなったり治まったりを繰り返している方ではなかなか病院に行かず、薬物治療を求めてこられる方もいらっしゃいます。

痔と漢方

漢方薬は痔核にともなう不快感を繰り返し生じるという時に有効です。特に出血や痛みに対しては比較的早期に改善することができます。貧血を伴うような多量出血のある方や、肛門の筋肉が弛緩して脱肛している方は長く服用する必要がありますが、むしろそのような方ほど西洋医学的な治療が難しくなるため漢方治療をお勧めします。手術が必要となるケースもありますし、また手術しても再発するケースもあります。そのためこのような不快感を伴うようでしたら、早めに漢方治療を検討してみてください。

痔核は程度が重度であれば、西洋医学的な外科的処置を優先します。ただし痔核に伴う出血や痛み、脱肛といった症状は一度改善しても生活の中で悪化することが多く、完全に抑えきることが難しい疾患でもあります。もともと痔核は直腸肛門部の血行障害が背景として隠れており、これが痔核を生じやすい体質を形成しています。漢方治療では先ず痔核に伴う症状を消失させることに目標をおきます。そして直腸肛門部に充血やうっ血を生じにくい体質へと導く治療を行うことで完治を目指していきます。

使用されやすい漢方処方

①乙字湯(おつじとう)
②四逆散(しぎゃくさん)
 大柴胡湯(だいさいことう)
③加味逍遥散(かみしょうようさん)
④当帰建中湯(とうきけんちゅうとう)
 帰耆建中湯(きぎけんちゅうとう)
⑤補中益気湯(ほちゅうえっきとう)
 赤石脂湯(しゃくせきしとう)
⑥騰竜湯(とうりゅうとう)
⑦芎帰膠艾湯(きゅうききょうがいとう)
⑧黄連解毒湯(おうれんげどくとう)
 三黄瀉心湯(さんおうしゃしんとう)
 温清飲(うんせいいん)
⑨竜胆瀉肝湯(りゅうたんしゃかんとう)
⑩芎帰調血飲第一加減(きゅうきちょうけついんだいいちかげん)
⑪加味四君子湯(かみしくんしとう)
※薬局製剤以外の処方も含む

①乙字湯(叢桂亭医事小言)

 原南陽が作った痔の治療薬として有名。痔核の脱肛・出血・痛みに対して配慮された配合を持ち、かつ肛門周囲ならびに外陰部の湿疹や化膿に対しても効果を発揮する。肛門部の充血・うっ血や炎症などが関わる疾患に広く適応する名方である。ただし基本処方故、その配合の意味を捉えた上で薬能を調節しないと効き目は薄い。
乙字湯:「構成」
柴胡(さいこ):黄芩(おうごん):升麻(しょうま):大黄(だいおう):甘草(かんぞう):大棗(たいそう):生姜(しょうきょう):

※『勿誤薬室方函』では生姜・大棗を抜き、当帰を加えている。

②四逆散(傷寒論)大柴胡湯(傷寒論)

 四逆散は芍薬・甘草を配し筋肉の緊張や痙攣を緩和させる薬能がある。痔においても肛門括約筋の緊張度が強い場合の脱肛に用いる。大柴胡湯は四逆散の変方と捉えることができる。したがって便秘傾向があり「肝鬱(かんうつ)」と呼ばれる自律神経の過緊張状態を呈する者の痔核に効を奏する。
四逆散:「構成」
柴胡(さいこ):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):枳実(きじつ):

大柴胡湯:「構成」
柴胡(さいこ):半夏(はんげ):黄芩(おうごん):芍薬(しゃくやく):枳実(きじつ):大棗(たいそう):生姜(しょうきょう):大黄(だいおう):

③加味逍遥散(薛氏医案)

 婦人科系疾患に適応を多くもつこの処方は、消化管の緊張を緩和させる薬能を持つ。そのことから肛門括約筋の緊張が強いタイプの痔核に応用される。月経前に便秘となり、いきむことで痔が悪化するという者。四逆散と同じく「肝鬱」を解すると同時に、脾虚(ひきょ)と呼ばれる消化機能の低下しやすい体質の者に適応する。
加味逍遥散:「構成」
柴胡(さいこ):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):茯苓(ぶくりょう):白朮(びゃくじゅつ):当帰(とうき):薄荷(はっか):牡丹皮(ぼたんぴ):山梔子(さんしし):

④当帰建中湯(金匱要略)帰耆建中湯(瘍科方筌)

 当帰・桂枝などの活血薬と、芍薬・甘草・大棗などの緊張を緩和させる生薬とを配したこの処方は、痔核の血流障害を是正しつつ肛門括約筋の緊張を緩和させることで痔核を改善させる薬能を持つ。黄耆を配した帰耆建中湯は、肛門括約筋の緊張とともに、肛門挙筋や直腸縦走筋が弛緩しているようないわゆる混合型の痔核にも適応する。下半身を冷やすと痔核が悪化するというような者。
当帰建中湯:「構成」
当帰(とうき):桂枝(けいし):生姜(しょうきょう):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):大棗(たいそう):※大虚の者は膠飴(こうい)を加える。

帰耆建中湯:「構成」
黄耆(おうぎ):当帰(とうき):桂枝(けいし):生姜(しょうきょう):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):大棗(たいそう):

⑤補中益気湯(内外傷弁惑論)

 気が不足すると、身体は自らを支持する力を弱めて下垂する。本方は消化管活動を鼓舞して気を益すことで、下垂を挙げる薬能を持つ。弛緩性痔核の代表方剤。この処方に「赤石脂(しゃくせきし)」を加えたものを赤石脂湯という。脱出した痔核にビランや潰瘍などがある場合にはこちらを用いる。
補中益気湯:「構成」
黄耆(おうぎ):当帰(とうき):人参(にんじん):甘草(かんぞう):大棗(たいそう):生姜(しょうきょう):白朮(びゃくじゅつ):陳皮(ちんぴ):柴胡(さいこ):升麻(しょうま):

⑥騰竜湯(勿誤薬室方函口訣)

 竹中文輔の家方とされる本方は、出典の『勿誤薬室方函口訣』に曰く「痔毒を消し、惞通(きんつう)を治す」と紹介される痔の痛み止めである。もと腹中の瘍(化膿)に用いられる大黄牡丹皮湯を改良したもので、痔静脈の「瘀血(おけつ)」を去り、炎症を鎮めることで痛みを去る薬能を持つ。痔においては本方のような駆瘀血剤を用いるべき病態が多い。桃核承気湯や通導散、腸癰湯や大黄牡丹皮湯などを単剤もしくは他剤と合わせて運用する。
騰竜湯:「構成」
桃仁(とうにん):牡丹皮(ぼたんぴ):冬瓜子(とうがし):大黄(だいおう):芒硝(ぼうしょう):薏苡仁(よくいにん):蒼朮(そうじゅつ):甘草(かんぞう):

⑦芎帰膠艾湯(金匱要略)

 漢方における代表的な止血薬。内痔核の出血に対して応用する。軽度の出血、つまり静脈のうっ血によって起こる出血であればこの方にて容易に止血することができる。出血が多量であれば黄連解毒湯などを合わせる。貧血を伴う場合や胃腸が弱い方は加味四君子湯を用いる必要がある。
芎帰膠艾湯:「構成」
地黄(じおう):当帰(とうき):川芎(せんきゅう):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):阿膠(あきょう):艾葉(がいよう):

⑧黄連解毒湯(肘後備急方)三黄瀉心湯(金匱要略)温清飲(万病回春)

 これらの処方は痔出血にて大量に出血する場合に用いる。静脈のうっ血に動脈性の充血が伴うと出血が強くなる。これを「実熱」の出血という。黄連などの清熱薬が必要になる。黄連解毒湯は単独で用いるよりも芎帰膠艾湯や四逆散などと合わせて用いる場合が多い。便秘する場合には大黄を含む三黄瀉心湯が良い。黄連解毒湯に四物湯を合わせた温清飲は、静脈のうっ血に対しても配慮されているため痔出血に用いられやすい。その他、実熱の出血には「槐角(かいかく)」や「地楡(ちゆ)」・「側柏葉(そくはくよう)」などを加えて止血を図る。
黄連解毒湯:「構成」
黄連(おうれん):黄芩(おうごん):黄柏(おうばく):山梔子(さんしし):

三黄瀉心湯:「構成」
黄連(おうれん):黄芩(おうごん):大黄(だいおう)

温清飲:「構成」
黄連(おうれん):黄芩(おうごん):黄柏(おうばく):山梔子(さんしし):当帰(とうき):川芎(せんきゅう):芍薬(しゃくやく):地黄(じおう):

⑨竜胆瀉肝湯(漢方一貫堂医学)

 竜胆瀉肝湯には2種ある。一つは『薛氏医案』という本に出ている処方で下腹部(膀胱・大腸・性器など)に起こった湿熱と呼ばれる炎症を除く方剤である。一方でこの処方は『一貫堂』という流派にて用いられてきたもので、血行障害に対する配慮がより強い。痔出血や脱肛による痛みや腫れなどの改善・予防に用いられる。また長服することで痔のうっ血を去り痔核自体を縮小させる。通導散などの駆瘀血剤と合方されることが多い。
竜胆瀉肝湯:「構成」
当帰(とうき):芍薬(しゃくやく):地黄(じおう):川芎(せんきゅう):黄連(おうれん):黄芩(おうごん):黄柏(おうばく):山梔子(さんしし):連翹(れんぎょう):薄荷(はっか):木通(もくつう):防風(ぼうふう):車前子(しゃぜんし):竜胆(りゅうたん):沢瀉(たくしゃ):甘草(かんぞう):

⑩芎帰調血飲第一加減(漢方一貫堂医学)

 竜胆瀉肝湯が「実熱」に属する体質改善薬であれば、この方は「虚寒」に属する体質改善薬である。寒い所で下半身を冷やすと痔核が悪化するという者。痔静脈のうっ血を活血薬と駆瘀血薬とをもって血行を促し、改善・予防していく方剤。もとは骨盤内のうっ血を是正することから、産後の諸症状に用いられる方剤を加減したものである。
芎帰調血飲第一加減:「構成」
当帰(とうき):芍薬(しゃくやく):地黄(じおう):川芎(せんきゅう):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):陳皮(ちんぴ):烏薬(うやく):香附子(こうぶし):益母草(やくもそう):延胡索(えんごさく):牡丹皮(ぼたんぴ):桃仁(とうにん):紅花(こうか):桂枝(けいし):牛膝(ごしつ):枳殻(きこく):木香(もっこう):大棗(たいそう):乾姜(かんきょう):甘草(かんぞう):

⑪加味四君子湯(三因方)

 大量の出血や長期にわたる出血のために貧血を起こしている者に用いる方剤。貧血にて顔面や口唇の色が淡く、食欲がなく立ちくらみ、動くと息切れ動悸が激しいという者。出血はぽたぽたとして勢いがない。「虚」に属する出血の代表方剤である。顔色悪く貧血の傾向あるも出血に勢いがあって実熱性の出血を生じているという場合もある。その時は本方などの補剤に実熱を清して出血を抑える止血薬を配合するという手段もある。
加味四君子湯:「構成」
人参(にんじん):甘草(かんぞう):茯苓(ぶくりょう):白朮(びゃくじゅつ):黄耆(おうぎ):白扁豆(はくへんず):

臨床の実際

漢方における痔の具体的治療

痔核自体は直腸静脈叢の充血・うっ血です。したがって漢方における痔核治療は、根本的には直腸・肛門部の血流障害を改善することにあります。加齢や排便のいきみなどにより、人はどうしてもこの部の血行障害が助長されてきます。漢方ではそういった血流障害を改善予防することで、痔核の形成を抑制していくことを目標にします。

これと同時に、痔核に伴う症状の緩和を目標にします。そして各症状に従って以下のように治療が分類されるのが一般的です。

●「出血」を主とする場合
Ⅰ度の内痔核において、出血を繰り返したり、多量出血などを伴う場合には漢方薬の内服治療をお勧め致します。出血により貧血を伴う方は、漢方治療によって貧血も同時に回復していく傾向があります。Ⅰ度の内痔核は放っておくと肛門から飛び出すほど大きくなってきます。この段階で拡大の予防を図っておくことも大切です。
出血に対しては虚実を見極めた上で薬方を選択します。実証であれば黄連解毒湯や温清飲などの清熱薬が、虚証であれば芎帰膠艾湯や加味四君子湯が選択されます。

●「脱肛」を主とする場合
Ⅱ度以上の内痔核では痔核が肛門外へと飛び出る「脱肛」が生じてきます。脱肛の治療は肛門部・直腸部の筋肉の緊張程度に従って薬方が選択されます。
例えば肛門括約筋や直腸部の筋肉が弛緩し、痔核がちょっとしたことで出やすくまた戻りやすいという方には、補気剤や升提という薬能を持つ方剤を用いると痔核が肛門内におさまりやすくなります。一方で肛門括約筋の緊張程度が強い方では、強くいきんだ時に痔核が排出されるも、その後痔核が肛門内に戻りにくくなります。括約筋の緊張を緩和させる芍薬や甘草といった生薬を配合した処方を用いると、括約筋の緊張が取れて不快感が消え、痔核の出入がスムーズになります。
ただしこの緊張程度は混在していることが多いため、その程度の軽重に従って薬方をうまく調節する必要があります。弛緩が強い方には補中益気湯、緊張が強い方には四逆散や大柴胡湯、弛緩と緊張が混在している方であれば乙字湯や帰耆建中湯などが選択されます。

●「痛み」を主とする場合
肛門より突出した痔核の充血が強いと痛みを伴う場合があります。例えば内痔核が飛び出た後、肛門括約筋によって痔核が締め付けられて充血が強まるという方では、痔核に触れるたびに違和感や痛みを伴います。起こっている状態は静脈のうっ血です。したがって芍薬・甘草で括約筋の緊張を緩めつつ、当帰や桂枝などの活血薬を配合して血流を促すことで痛みを引かせていきます。また駆瘀血薬を用いることで取るべきうっ血もあります。いわゆる「瘀血(おけつ)」と呼ばれる病態です。静脈の血の詰まりを取ることで血流を促すという着想で用いられます。痔に用いられる駆瘀血剤としては騰竜湯が有名です。便秘傾向がある方では、排便で強くいきむと充血が強くなります。したがって大黄や芒硝といった通じをつける薬を配合して、便がスムーズに出るように調節します。

充血の程度が強まると炎症が助長されてきます。そうなると大黄や黄連といった清熱薬によって炎症を抑えなければ痛みは止まりません。またこのような痛みが生じやすいという方は、肛門括約筋の緊張程度が強いことが多いため、芍薬や甘草を配合した処方に清熱薬を合わせることが一般的です。さらに充血が強いと痔核がパンパンに腫れて「嵌頓(かんとん)」が起こります。こうなると歩行が困難なほどに痛みが激しくなり、衣服などが当たるだけで激痛を生じます。通常であれば外科的処置が必要ですが、麻黄・甘草・石膏を配合した処方によってこの痛みを緩和することができます。あくまで腫れをひかせる一時的な手法ですが、痔核嵌頓をことあるごとに繰り返しやすいという方では、麻杏甘石湯などを頓服薬として服用すると、痛みが軽減されるとともにその後の処置も行いやすくなります。

●痔はこれらが複合的に起こる
以上は痔核に対する漢方治療の基本です。(痔の治療については山本巌先生の著書『東医雑録』が臨床的に最も要点を得ています。ここでは山本先生の解説を参照にさせていただき、自身の経験を踏まえて記載させて頂きました。)痔核はこれらの病態が複合的に生じます。したがって基本をしっかりと抑えた上で適宜薬方を選択していきます。痔の漢方薬としては乙字湯が有名ですが、すべての痔に対して有効なわけではありません。病態をしっかり見極めた上で適切な薬方を選択することが大切で、そのようにして初めて改善へと向かわせることができます。

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