月経前症候群(PMS)について

生理前になると体調が変化し、身体的・精神的に不快な症状が出るという方は多いと思います。月経前は体温が自然と上がってきますし、体調が変化するということ自体は病気ではありません。しかし不快感が強いようなら、それは月経前症候群(PMS)という病に属します。

月経前症候群(PMS)とは

月経前症候群(PMS)は浮腫(むくみ)を伴う月経前浮腫と、精神障害が主な月経前緊張症とを総称したものです。多様な症状が出現しますが、その一部を示すと以下のようなものがあります。

・イライラや抑うつといった情緒の不安定さ
・手足のむくみ
・肌荒れやニキビ
・頭痛や腰痛、乳房痛などの痛み
・食欲の増進
・便秘や下痢などの排便異常
・不眠、寝つきが悪い
・強い眠気
・動悸や息苦しさ
・のぼせ
・めまい
・胃痛や胃もたれ、吐き気
・手足の熱感や知覚異常

月経前症候群はあくまで自分自身の訴えが診断の基準になります。身体診察や臨床検査などによって診断されるものではありません。ある意味で境界が曖昧な病であると言えます。そのため、非常に不快な症状があったとしても、当然のこととしてそれを我慢してしまう方もいます。最初に申し上げたいのは、月経前に起こる色々な症状は、消すことが可能だということです。我慢をする必要のない、改善することのできる病であることを、まずは知っていただきたいと思います。

●試行錯誤されているPMS治療
PMSは西洋医学では治療の難しい病に属します。原因がはっきりとわかっていないからです。月経周期に起こるホルモンバランスの変化が関与していると考えられていますが、ホルモンバランスが変化するのは女性なら当たり前のことであり、どう変化すると不快な症状が起こってくるのか、その他の要因が重なって起こっているのか、そのあたりのことがまだ分かっていません。したがって治療方法も確立されておらず、生活習慣の改善や抗うつ薬(SSRI)・ホルモン剤の内服など、いまだに試行錯誤が繰り返されています。

PMSと漢方薬

このような現状の中で、多くの医療機関で試みられているのが漢方治療です。今ではPMSに対して第一選択的に選ばれているといっても過言ではありません。月経前の精神症状が特に重いものを「月経前不快気分障害(PMDD)といいますが、この場合でも漢方治療が選択されています。本疾患に対して非常に注目度が高い漢方治療ですが、PMS(およびPMDD)はそれを見たてる先生方の漢方への造詣の深さが如実に効果に反映されやすいという特徴があります。

漢方に習熟した先生であれば、PMSは比較的容易に改善することのできる疾患です。患者様のお求めの多い病である分、いずれの先生方においても充分なご経験を積まれているからです。効果の発現の仕方は、当然その程度にもよりますが、月一回起こる月経の度にすべての症状が消失しないまでも、明らかな違いを感じることができると思います。

●PMS治療に頻用される漢方、しかし・・・
一方で、加味逍遥散や当帰芍薬散・桂枝茯苓丸のエキス顆粒剤といった限られた処方の中から運用しているだけでは、個々のPMSに十分な効果を発揮させることは難しいと思います。これらの処方で改善することも当然あります。しかしPMSのように全身的に症状を出現させる病態は、個人個人に合った細かな配慮や運用上のコツが求められます。

例えば加味逍遥散は、逍遥散という原型処方に牡丹皮と山梔子という生薬を加えた処方ですが、生薬を加えている分、ある意味で適応の幅を狭めた処方であると言えます。加味逍遥散の方が確かに有名ですが、PMSを再現性高く治療されている先生であれば、加味逍遥散ではなく、より広くPMSに応用できる逍遥散を基本に置いて治療に臨んでいるはずです。たとえ同じように加味逍遥散を使うにしても、その処方を深く理解しながら運用しているかどうかで、治療成績に大きな差が出てきます。漢方薬をお求めであれば、漢方治療に習熟した医療機関におかかりになることをお勧めいたします。

使用されやすい漢方処方

①逍遥散(しょうようさん)
 加味逍遥散(かみしょうようさん)
②柴胡桂枝湯(さいこけいしとう)
 大柴胡湯(だいさいことう)
③桂枝茯苓丸(けいしぶくりょうがん)
④桃核承気湯(とうかくじょうきとう)
⑤温経湯(うんけいとう)
⑥当帰芍薬散(とうきしゃくやくさん)
⑦芎帰調血飲(きゅうきちょうけついん)
⑧女神散(しょしんさん)
⑨甘草瀉心湯(かんぞうしゃしんとう)
⑩温胆湯(うんたんとう)
⑪苓桂朮甘湯(りょうけいじゅつかんとう)
⑫帰耆建中湯(きぎけんちゅうとう)
⑬六君子湯合補血湯(りっくんしとうごうほけつとう)
※薬局製剤以外の処方も含む

①逍遥散(太平恵民和剤局方)・加味逍遥散(薛氏医案)

 PMSや更年期障害の代表方剤である。逍遥とは「うつろいゆく」という意味で、その時々で訴える症状が色々と変化する者に適応する、と解説されていることが多い。確かにそのような傾向はあるが、実際の臨床においてはこのような曖昧な目標は決め手にならない。
 逍遥散は元来、一種の消耗性の発熱性疾患に用いられていた。身体に緊張・興奮の状態が継続し、それにより血を消耗して自律神経の乱れがいつまでも解除されないような病態である。本方は血の消耗を回復することで興奮を落ち着け、緊張を去るという薬能を持つ。その本質は胃腸薬であり、芍薬・甘草・生姜・茯苓・白朮が核となり、柴胡を加えることでこの処方の骨格が完成する。月経前に浮腫み、興奮してイライラしやすく、夜間に手足がほてる者。緊張すると胃腸を壊す者。胃腸の弱りは血の不足を招く。よって鉄欠乏性貧血などを伴う者もいる。
 加味逍遥散は本方に牡丹皮・山梔子の血熱を冷ます生薬を加えた方剤。空間的に中心に位置する胃腸の弱りは空間外部に血行を停滞させる。特に頭部の煩熱が強く、のぼせてイライラが強く、赤い吹き出物が出るというものは加味逍遥散である。ただし逍遥散にも涼血の配慮がある。ある意味で加味逍遥散は逍遥散の適応範囲を狭めた処方であり、あくまで逍遥散の方が使い勝手が良い。
逍遥散:「構成」
当帰(とうき):芍薬(しゃくやく):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):柴胡(さいこ):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):薄荷(はっか):

加味逍遥散:「構成」
当帰(とうき):芍薬(しゃくやく):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):柴胡(さいこ):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):薄荷(はっか): 牡丹皮(ぼたんぴ):山梔子(さんしし):

②柴胡桂枝湯(金匱要略)大柴胡湯(傷寒論)

 柴胡桂枝湯は「心腹卒中痛」、大柴胡湯は「心下急」と言われるみぞおちや臍回りの腹痛に適応する方剤。通常は胃もたれや胃痛などの消化器系の疾患に応用される場合が多い。「肝気鬱結(かんきうつけつ)」という一種の自律神経の緊張・興奮状態を緩和させる薬能がることから、月経前症候群にも応用されることが多い。湯本求真はこれらの方剤に当帰芍薬散や桂枝茯苓丸を加えて用いた。クラシックではあるが確かに月経前症候群に著効することが多い。香附子や黄連などを加えることで、広く婦人科系疾患に運用される配剤である。
柴胡桂枝湯:「構成」
柴胡(さいこ): 半夏(はんげ): 桂枝(けいし):黄今(おうごん): 人参(にんじん): 芍薬(しゃくやく): 生姜(しょうきょう): 大棗(たいそう): 甘草(かんぞう):

大柴胡湯:「構成」
柴胡(さいこ):半夏(はんげ):黄芩(おうごん):芍薬(しゃくやく):枳実(きじつ):大棗(たいそう):生姜(しょうきょう):大黄(だいおう):

③桂枝茯苓丸(金匱要略)

 婦人科領域に用いる駆瘀血剤として有名。「瘀血(おけつ)」を去る薬方として月経前症候群に頻用されている傾向がある。もともと本方は流産時の出血多量や、胎児死亡、後産の出ない場合や止まらない場合に、腹中に止まる「癥瘕(ちょうか:かたまり)」を下す薬として作られた。つまり本来は一時的に生じた病態に適応する薬方である点(体質治療を目的とはしていない点)は知っておく必要がある。本方適応者の体質として「体力があり中間証から実証の体質者で、足がひえてのぼせ、イライラして気逆の傾向がある者」などと説明されることが多いものの、習熟した漢方家であるほど、これをそのまま鵜呑みにして運用しない。体質治療に応用するならば、本方にそれなりの配慮を行う必要がある。実際に本方単剤ではPMSに対して効果が発現しにくい。用いるのでれば他剤と合方して運用され、単剤よりも効果的な薬能を発現することが多い。
桂枝茯苓丸:「構成」
桂枝(けいし):芍薬(しゃくやく):茯苓(ぶくりょう):牡丹皮(ぼたんぴ):桃仁(とうにん):

④桃核承気湯(傷寒論)

 代表的な駆瘀血剤の一つ。「下法(げほう:大便の通じを促すことで鬱血を去る手法)」によって瘀血を駆逐する点が本方の特徴。桂枝茯苓丸に比べてその作用は強い。適応する症状も実に幅広く、鼻血や不正出血などの出血症状や、月経痛や腰痛・頭痛などの痛み、打撲による内出血などに応用される。また下法は血行循環を促すと同時に、身体の興奮状態を沈静化させる薬能も持つ。故に狂(きょう)の如くと言われる精神症状や、不眠などにも応用される。月経前に便秘し、便は乾燥気味で、のぼせてイライラし、月経時に血の塊が排出されると月経痛が緩和するという者。桃核承気湯が適応するのぼせは、のぼせっぱなし、である。もともとは感染症において急激に発生した瘀血を、迅速に瀉下し揮発する目的で作られたもの。したがってやや新しく発生した瘀血に適応する。より陳旧化した瘀血には通導散を用いる。
桃核承気湯:「構成」
桂枝(けいし):甘草(かんぞう):桃仁(とうにん):大黄(だいおう):芒硝(ぼうしょう):

⑤温経湯(金匱要略)

 桂枝茯苓丸と同じく、婦人科領域の名方である。その名の通り、下腹部の経脈を温める方剤。浅田宗伯はその運用の目標を「胞門(ほうもん:子宮部)虚寒」と提示している。下腹部を温めるという点では当帰芍薬散に近い。ただし彼方は茯苓・蒼朮・沢瀉などの利水薬をもって浮腫みを取る薬能を持ち、本方は人参・甘草・麦門冬・阿膠などの滋潤薬を内包し「血燥」ともいえる乾燥状態に潤いを持たせる薬能を持つ。口唇乾燥し、夜間に手足煩熱して皮膚乾燥して荒れやすく、上半身のぼせるも腰から下は冷え、月経前に下腹部が張ってガス腹になる者。月経血に血塊が混ざるようなら桂枝茯苓丸を合方し、それでも血が快く下らない者は桃核承気湯を合方する。その他下痢傾向が強い者は茯苓・白朮を、月経前のイライラが強いものには柴胡をといった加減が行われる。
温経湯:「構成」
当帰(とうき):川芎(せんきゅう):桂枝(けいし):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):人参(にんじん):麦門冬(ばくもんどう):阿膠(あきょう):半夏(はんげ):生姜(しょうきょう):呉茱萸(ごしゅゆ):牡丹皮(ぼたんぴ):

⑥当帰芍薬散(金匱要略

 月経痛をはじめ、婦人科系疾患に広く運用される名方。色白で貧血傾向の虚証タイプに使うと解説されているものが多いが、本方の適応は疲労しやすく胃腸の弱い、いわゆる脾胃気虚のタイプではない。虚と解説される所以は、加味逍遥散などに比べて興奮の状が顕在化しにくい点にある。興奮というよりはむしろ緊張状が強く、月経前にのぼせイライラするというよりはむしろ物事に敏感になって鬱々とする。精神的に線がほそく、話していても顔を赤くすることがなくむしろ青白い。自律神経の緊張状が強いために血管が収縮して末端にまで行き届かない印象である。血液が指先にまで到達しにくいため末端冷え性で、全体にむくみの傾向があり、特に顔と足が浮腫む。胃腸は決して弱くない。胃腸弱く胃内停水(胃がポチャポチャとする)のあるものに用いるという解説もあるが、それは危険で本当に胃が弱い者であれば当帰が胃にさわり、胃にもたれる。
 PMSに運用する場合、現実的には他剤と合方されることが多い。特に苓桂朮甘湯・半夏厚朴湯といった降気・温陽利水剤との相性が良い。また胃腸の虚が明らかであれば、六君子湯や補中益気湯を合方する必要がある。
当帰芍薬散:「構成」
当帰(とうき)・川芎(せんきゅう):芍薬(しゃくやく):茯苓(ぶくりょう):蒼朮(そうじゅつ):沢瀉(たくしゃ):

⑦芎帰調血飲(万病回春)

 本方は明代に書かれた『万病回春』において、産後一切の諸病に適応する方剤として紹介されていたもの。日本では後世方派を中心に頻用され、産後に関わらず月経前症候群や月経困難症などの婦人科系疾患に広く運用されるようになった。
 もともと婦人科系疾患に頻用される当帰・川芎・地黄といった活血・補血薬は、胃腸の弱い者では胃に負担が来ることがある。本方は産後に体力を失い胃腸機能を弱めたものでも、活血・補血薬が負担なく吸収されるよう工夫されている点が最大の特徴。そのため誰でも安心して服用することができ、故に産後一切の諸病という。腰回りから下半身が冷え、月経前になると情緒が敏感になり、鬱々として悲愴な気持ちになる者。『万病回春』では数々の加減方を提示し、日本では一貫堂という流派が「瘀血(おけつ)」に配慮した芎帰調血飲第一加減を頻用している。
芎帰調血飲:「構成」
当帰(とうき):川芎(せんきゅう):地黄(じおう):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):陳皮(ちんぴ):烏薬(うやく):香附子(こうぶし):益母草(やくもそう):牡丹皮(ぼたんぴ):大棗(たいそう):乾姜(かんきょう):甘草(かんぞう):

⑧女神散(勿誤薬室方函口訣)

 本来は「軍中七気(戦場における興奮状態にて情緒が乱れたもの)」を治療するための方剤であったが、浅田宗伯が婦人血症に用いて特験ありとして世に広めた。肝っ玉の強い女性が月経前に顔を赤くしてのぼせ、イライラして便秘し、興奮して眠れないといった状態に適応する。同じのぼせ・イライラでも加味逍遥散には吹けば動く動揺感があり、本方では動かざる山のような堂々とした印象がある。本方は心火を瀉す黄連を主薬とする。月経前症候群では黄連を以て鎮めるべき興奮状態があり、他にも三黄瀉心湯や大柴胡湯加黄連、下記の甘草瀉心湯などを運用する。
女神散:「構成」
当帰(とうき):川芎(せんきゅう):桂枝(けいし):黄連(おうれん):黄芩(おうごん):檳榔子(びんろうじ):人参(にんじん):甘草(かんぞう):白朮(びゃくじゅつ):木香(もっこう):香附子(こうぶし):丁子(ちょうじ):大黄(だいおう):

⑨甘草瀉心湯(傷寒論)

 「心下痞硬(しんかひこう)」と言われる胃部の痞え感・不快感を目標とする胃調の薬であるが、同時に身体の興奮状態を解除する薬方であり、月経前症候群に運用する場がある。月経前に過食し、胃がもたれて苦しく、下痢や便秘して良く眠れず、イライラして感情的になるという者。婦人科領域の疾患では当帰・川芎などの血に属する処方をもって対応したくなるが、血剤にこだわらず胃腸薬や利水剤などを広く運用して効を得ることがある。知っておくべき手段である。
甘草瀉心湯:「構成」
半夏(はんげ):人参(にんじん):大棗(たいそう):甘草(かんぞう):乾姜(かんきょう):黄芩(おうごん):黄連(おおれん):

⑩温胆湯(三因極一病証方論)

 駆痰剤として「痰熱内擾(たんねつないゆう)」という病態に運用される方剤。「痰熱内擾」とは胃・胆で発生した水分(痰)が上逆して精神を乱す、と中医学では説明されているが非常に分かりにくい。シンプルに言えばある腫の胃薬で、胃気を和すことで身体の興奮を鎮める薬方。甘草瀉心湯と同じように、血剤は入っていないが月経前症候群に用いる場がある。平素から食欲あり、月経前になるとさらに過食する傾向があり、便秘しやすく不眠に陥り、情緒が不安定になって物音に驚きやすくなるもの。めまいを起こすものもいる。黄連や酸棗仁を加えることが多い。
 本方はどこまでも体質的な処方で、適応する者には壮年期に動脈硬化による高血圧や脳血管障害などを起こす傾向がある。本来は飲水(飲み水)が身体内に貯留することで起こる飲病(痰飲病)の流れの中で生じる病態。継続する興奮は上部に熱を持たせ貯留した陰液の消耗を招く。竹筎温胆湯や釣藤散の祖方であり、あまり頻用されてはいないが、病の一つの傾向を知る上で重要な方剤である。
温胆湯:「構成」
半夏(はんげ):茯苓(ぶくりょう):生姜(しょうきょう):陳皮(ちんぴ):枳実(きじつ):甘草(かんぞう):竹筎(ちくじょ):

⑪苓桂朮甘湯(傷寒論)

 婦人科系疾患というよりは、めまいや起立性障害の治療薬として有名。しかし月経前症候群の治療薬としても有効である。山本巌先生の言葉を借りれば「フクロ―型」の体質をもつ者。朝が弱く起きるのが困難で午前中の体調は悪いが、夜間になるとエンジンがかかりはじめ、午前中の体調不良が嘘のように無くなる者。夜間元気になる分、なかなか寝付けず、そのためさらに朝が弱く布団の中にだらだらといたがる者。学生時代朝礼で脳貧血を起こし倒れるような者。立ちくらみやめまいを起こしやすく色白で浮腫みの傾向がある者。こういった体質を持つ方の月経前症候群に効果を発揮しやすい。他剤と合方されるケースも多々あり、月経前症候群では当帰芍薬散と合わせることが多い。
苓桂朮甘湯:「構成」
桂皮(けいひ):甘草(かんぞう):白朮(びゃくじゅつ):茯苓(ぶくりょう):

⑫帰耆建中湯(瘍科方筌)

 「虚労(きょろう)」と呼ばれる疲労状態にある者の月経前症候群に用いる。疲労と一口にいっても様々な病態があり、虚労とは疲労を導く一つの流れである。もともと腹中冷えて緊張しやすく、腹痛・下痢を起こしやすい者。腹は冷えるが、身体の末端は逆にほてりやすく、特に夜間手足がほてる者。食欲にムラがあって疲れると食欲が無くなる者。寝つきが悪かったり、動悸や胸苦しさを感じる者。疲労感に伴って発現する数々の症状から虚労を見極め、そこに本方を用いると月経前の諸症状から解放されることが多い。薬能の本質は血の力を高めて血行を促し、身体を温めることにある。月経前症候群以外にも、月経痛や無月経、不正出血や不妊症にも応用される。本方に黄耆や人参・茯苓を入れるといった加減方を多く持つ薬方である。
帰耆建中湯:「構成」
桂枝(けいし):芍薬(しゃくやく):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):大棗(たいそう):当帰(とうき):黄耆(おうぎ):

 

⑬六君子湯合補血湯

 血の弱りは最終的に胃腸の弱りに行きつく。食欲が無いか、もしくはあっても少食で貧血の傾向がある者。月経前から情緒が不安定になり、月経中はさらに落ち込みが強い者。月経血の量が少なく2・3日で終了するか、もしくは少量の出血をダラダラと長引かせる者。出血中に疲労感が強く、さらに食欲がなくなる者。こういった傾向を持つ者の月経痛は胃気(消化吸収能力)を回復しなければ血が増さず、痛みが取れない。虚の段階としては帰耆建中湯に近いが、食欲不振が主なら本方を、「虚労」の流れに属するならば帰耆建中湯をそれぞれ専用する。
六君子湯合補血湯:「構成」
人参(にんじん):甘草(かんぞう):生姜(しょうきょう):大棗(たいそう):茯苓(ぶくりょう):白朮(びゃくじゅつ):陳皮(ちんぴ):半夏(はんげ):当帰(とうき):黄耆(おうぎ):

臨床の実際

月経前症候群(PMS)の原因は未だにわかっていません。人体のホルモン(内分泌系)の働きや自律神経の働きは非常に複雑に関連していて、その関わりの中で子宮以外の臓器に広く影響が及びます。このような複雑なシステムでは、内分泌や自律神経の細部を調節しようとするのではなく、あえて全体を見ることで治療をした方が良い場合があります。漢方はそういう点を買われて、この疾患に広く運用されるようになりました。

漢方では「全体を見る」ということが良く言われますが、全体をどう見るかということが分かっていなければ、それはできません。その手法として「気・血・水」などの概念があります。このような概念はインターネットや本などに多く解説されている所だと思います。そこで、ここではこれらとは違った解釈をもってPMSを解説したいと思います。

PMSの東洋医学的解釈とその治療

月経は女性が出産を行うためのメカニズムです。そして出産するためには充実したエネルギーが必要で、このエネルギーは血液によって運ばれます。月経前とは、そのエネルギーを下腹部に急速に集めようとしている状態です。妊娠のためのエネルギーを下腹部に蓄えようとしているわけですから、このとき体は一種の興奮状態を発生させます。つまり体が興奮し、頑張って下腹部に血液を集めようとしている状態、これが月経前です。

●体が過剰に頑張ろうとしている状態
この興奮状態が丁度よく進行していけば問題はありません。しかしエネルギーがもともと弱かったり、血液の流れが悪かったりすると、下腹部に血液が集まりにくくなります。すると体は血液を集めるために通常より強く興奮を起こそうとしてしまいます。つまり体が過剰に頑張ってしまうわけです。このような過剰な興奮状態によって引き起こされるのが月経前症候群(PMS)です。食欲が増える、体温が上がるというくらいであれば、通常の興奮状態ですので問題ありません。しかし情緒が不安定になったり、不眠・むくみ・便通異常・吹き出物などを起こしたりする場合は、血行循環の悪さのために身体が過剰に頑張ろうとして興奮状態に陥ってしまっていることを示しています。

●興奮のスイッチを解除する
このような過剰な興奮状態が発生すると、人体には興奮のスイッチが入ってしまいます。そしてこの興奮のスイッチが入ってしまうと、月経が来るまで過剰な興奮が継続してしまい、自力ではなかなか解除できません。この興奮のスイッチには色々なものがあります。例えば心気・腎気・胃気・肝気・肺気などがあります。これらは東洋医学が積み重ねた経験の中から導き出した回答です。ここでいう気は、概念的に難しいものではなく、「働き」という言葉に近いものです。例えば胃薬を使ってみたら、胃の働きが良くなると同時に、体がリラックスして興奮が落ち着いた。そんな経験の積み重ねから、この5つの気を興奮のスイッチの要所だと考えたのです。

PMSではまず、患者様の症状からどの要所でスイッチが入りっぱなしになっているかを見極め、それを解除します。そして心気であれば黄連剤、腎気であれば茯苓剤など、それぞれに適合した薬方を選択していきます。この要所を解除することだけで、PMSが消えていく方もいます。ただしPMSでは前述のように下腹部への血流が集まりにくくなっているという根本原因を解決する必要があります。そのため芎帰(当帰・川芎)剤や人参剤、桂枝湯類や時に駆瘀血剤や地黄剤を用いて薬方を決定していきます。

この考え方は『傷寒論』・『金匱要略』(これらで紹介されている薬方・方法論を経方といいます)から導き出した1つの解釈です。「気・血・水」などを使ってPMSの漢方治療を解説しているものは沢山ありますが、では具体的にどう考えて治療していくのかというものがあまりなかったため、簡単ではありますが経方を取り上げてみました。漢方の考え方、病態の捉え方というのは各先生方によって様々です。習熟した漢方家であれば、自ずと独自の考え方が生まれ、それによって治癒率の高い治療をされていますので、なるべく専門性の高い医療機関にてご相談いただくことをお勧めいたします。

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